اين خبر در منابع اطلاع رسانى مختلف مطرح شد و باز هم فرصتى است براى نگاه كردن به يك مشكل قديمى در امر بهداشت و درمان و مشخصا بخش در مان كشور. ريشه اين مشكل كه از قبل از انقلاب مطرح بوده مديريت پزشكان بر تشكيلات سياسى اين بخش بوده است. چه اين كه به دليل تخصص خاص از امور مديريتى، مالى، و برنامه ريزى اطلاع كافى ندارند و بر اساس برداشت ذهنى و موردى مى خواهند به حل مسائل بپردازند. مشكل دوم نيز تضاد منافع است. مديران سياسى اين بخش بعضاً داراى مطب، سهامدار بيمارستان، يا سهامدار كارخانه ها و شركت هاى توليد و واردات دارو و وسائل پزشكى هستند. معمولاً صرف وجود تضاد منافع، حتى اگر نيت و اقدام ويژه خوارى هم در كار نباشد كافى است كه در كشور هاى پيشرفته افراد داراى تضاد منافع را از مديريت هاى عمومى دور نگه دارند. اينجانب از افراد موثق شنيده بودم كه در اواخر دوران رژيم سابق اين ايده مطرح شده بود كه يك غير پزشك به عنوان وزير اين بخش انتخاب شود.
اما وزير مستعفى هم مانند بسيارى از وزراى سى چهل سال اخير يك ايده ساده انگارانه و نشد را به ميدان آورد. پول فراوان از بودجه بدهيد تا كالا و خدمات ارزان به مردم بدهيم. طبق نقل قول يك كارشناس سازمان برنامه در جرايد “اعتبارات بخش سلامت و بهداشت در دولت یازدهم و دوازدهم” بیش از سه برابر افزایش یافته است. كه البته اگر بيش از سه برابر افزايش يافته به معنى بيش از چهار برابر شدن است و يا اگر منظور درست منتقل نشده باشد يعنى بيش از سه برابر شده است كه به هر حال رقم افزايش فاحشى را نشان مى دهد، با توجه به بزرگ بودن بودجه اين بخش از لحاظ تاريخى. در بخش درمان اين بودجه ها صرف پرداخت براى خدماتى شده كه على الاصول عرضه آن ثابت است و افزايش هزينه بودجه اى عمدتا هزينه و در آمد برخى از مشاغل اين بخش را به شدت افزايش مى دهد و تضمينى در مورد بهبود خدمات و كيفيت نبوده و نيست.
در مسافرت تابستان به دليل عارضه غير قابل پيش بينى براى يك همراه دو روزى در گير يك بيمارستان در شهرستان كوچكى بوديم. فرصتى دست داد تا با مسئولين بيمارستان صحبت كنم. بيمارستان بوسيله مديرانى اداره مى شد كه چنانكه فهميدم در مزايده برنده شده بودند. بر خلاف انتظار بسيار دلسوز و جدى بودند و با توجه به امكانات ناچيز، كاركنان درمان هم نهايت سعى خود را مبذول مى داشتند. بسيارى از وسائل توسط خيرين هديه شده بود و مدير بيمارستان نيز گفت بيمارانى كه تمكن دارند پس از مرخصى خود يا وابستگان متمكن به بيمارستان كمك مى كنند. شايد مواردى از اين دست يافت شود اما طبق نتايج اقتصاد درمان، نه سيستم خصوصى خالص، نه سيستم دولتى خالص و نه سيستم خيريه نمى توانند خدمات درمان را به نحو بهينه اجتماعى تامين كنند(اين قابل توجه كسانى بايد باشد كه فكر مى كنند بازار رقابتى، يا سيستم دولتى يا خيريه مى تواند جواب مسئله باشد، نه!). نظام در مان نيازمند يك سيستم گردش مالى پايدار و منطقى است تا بتواند ارائه خدمات درمان پايدار و مكفى را عملى سازد. در اين مختصر نمى توان بيش از اين در مورد اين مهم سخن گفت.
اما نظام درمان به طور كلى و به طور اخص در كشور ما از سه نوع مشكل ديگر هم رنج مى برد. كه به دو تاى اول كژ گزينى و كژ مٓنشى گفته مى شود. مشكل سوم هم آموزش، گزينش و تخصيص مشاغل است.
فقط مختصرى در مورد اولى مطرح مى كنيم. كژ گزينى(اين يك اصطلاح خاص در اقتصاد اطلاعات است و به شرايطى كه بين خريدار و فروشنده اطلاع نامتقارن وجود دارد اشاره مى كند). در كشور ما تعدادى پزشك وجود دارند كه مردم به درست يا غير آن آنان را پزشكان با كيفيت مى دانند(همه ما نام چند پزشك مشهور قلب، پوست، جراحى زيبايى، اورتوپد، جهاز هاضمه را بياد داريم…). و هركس دستش به دهانش برسد مى خواهد به سراغ آنان برود. البته تشكيلات دسترسى، نوبت و صف خود معركه عجيبى است و پر داخت ظاهر و باطن… تعداد قابل ملاحظه اى پزشك هم وجود دارند كه ممكن است برخى از آنان از نظر تحصيلات و كيفيت خوب باشند اما مردم آنان را در حد متوسط كيفيت آموزش و گزينش كشور كه سطح پايينى ارزيابى مى شود مى دانند.
‏George Akerlof اقتصاد دان برنده جايزه نوبل ۲۰۰۱ كه اين بحث اقتصاد اطلاعات با كار او آغاز شد مى گويد مردم حاضرند براى اتومبيل دست دوم خوب قيمت اتومبيل دست دوم خوب را بپردازند و براى اتومبيل دست دوم بد قيمت اتومبيل دست دوم بد. اما حاضر نيستند براى اتومبيل دست دوم بد قيمت دست دوم خوب را بپردازند. وقتى درصد اتومبيل هاى دست دوم بد در بازار زياد شد در شرايطى كه تعيين كيفيت معلوم نباشد، مردم فقط حاضرند براى هر اتومبيل قيمت اتومبيل بد را پرداخت كنند(اتومبيل هاى دست دوم خوب بدون مشترى مى مانند). در مورد مراجعه به پزشك كه پاى جان وسلامت در ميان است هركس بتواند از آن دسته پزشكان كه كيفيت آنان مشخص نيست و در حد ميانگين بازار ارزيابى مى شوند، مى پرهيزند. به همين دليل گرچه مطب پزشكان مشهور پر جنجال است مطب بسيارى ديگر(دربين آنان پزشكان خوب هم وجود دارد) بدون مشترى است. يعنى تعادلى ايجاد شده كه از نظر پارتو مادون بهينه است. يك گرفتارى ديگر اين كه آموزش كيفى پزشك هم مثل آموزش هاى قديم شده كه هر زرگر، خياط، نجار، خطاط، موسيقى دان… تعدادى شاگرد دست چين داشت كه به آن ها رموز حرفه خود را آموزش مى داد و بين مشتريان خود براى آن ها هم بتدريج شهرت ايجاد مى كرد. هر پزشك مشهور هم چند پزشك جوان را در اطراف خود دارد كه از خدمات آنان استفاده مى كند و آنان نيز عملاً از كار با او آموزش مى بينند. اين شيوه هم كه ناشى از قصور كيفيت در آموزش عالى است سبب مى شود كه عرضه پزشكان خوب و داراى شهرت كه مردم به آنان اعتماد كنند محدود بماند. آيا براى اين علت ها راه حل وجود دارد؟ راه حل وجود دارد ولى از تخصص هاى مديران با تحصيلات پزشكى نيست.
اگر بخواهيم به ساير وجوه كژ گزينى و كژ منشى در امر درمان بپردازيم سخن به درزا مى كشد فقط توجه مى كنيم كه حل مسئله درمان صرفاً در گرو دريافت بودجه هاى فزاينده و تزريق در نظام مشكل دار موجود نيست، بلكه بسيارى مشكلات ذاتاً غير مالى هم وجود دارند كه لازم است شناسايى و حل شوند. کانال دکتر محمد طبیبیان